·专家论坛· DOI:10. 16689 / j. cnki. cn11-9349 / r. 2022. 03. 004 《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻肠管 1,2李 庭, 1,2江 华, 3刘 明( 1急诊医学与灾难医学研究所,电子科技大学附属医院·四川省人民医院,成都 610072; 2四川省急危重症临床医学研究中心,成都 610072; 3哈尔滨医科大学附属第二医院普外科,哈尔滨 150001) 摘要: 住院患者普遍存在营养不良的情况,尤其是重症和肿瘤患者。 营养不良可导致患者病情加重,延长住院时间,甚至增加预后不良风险。 因此,营养治疗是重症患者救治过程中必不可少的治疗手段之一。 肠内营养是胃肠道功能正常的营养不良患者的首选治疗方式,因其更符合人的生理状态以及价格优良等优势,已经在临床中得到广泛的应用。 而鼻肠管是建立成人患者肠内营养治疗通路的重要手段,常用于有高误吸风险、胃肠动力学紊乱、吞咽困难和重型颅脑损伤的患者。 经鼻肠管进行肠内营养具有无创、简便、经济、并发症少等优势。 经鼻肠管肠内营养不仅有助于患者的肠道运动,为患者提供身体所需营养物质,还能迅速建立肠内营养通道,改善预后。 近期,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织发布了《中国成年患者营养治疗通路指南》。 本文对指南中鼻肠管部分的推荐意见进行证据总结和解读。关键词: 鼻肠管;肠内营养;营养通路 Interpretation of Guidelines for nutritional treatment pathways for adult patients in China nasointestinal tube 1 2 Li Ting 1 2 Jiang Hua 3 Liu Ming 1 Institute for Emergency and Disaster Medicine Sichuan Provincial People′s Hospital Sichuan Academy of Medical Science University of Electronic Science and Technology of China Chengdu 610072 Sichuan China 2 Sichuan Clinical Research Center for Emergency and Critical Care Medicine Chengdu 610072 Sichuan China 3Department of General Surgery the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Harbin 150001 Heilongjiang China Abstract Malnutrition is common in hospitalized patients especially in critically ill and cancer patients. Malnutrition can lead to further deterioration of the patient's condition prolong the length of hospital stay and even increase the risk of poor prognosis. Therefore nutritional support for these patients is very necessary. Enteral nutrition is the first choice for malnourished patients with normal gastrointestinal function. Enteral nutrition has been widely used in clinical practice because of its physiological and cost-effective advantages. Nasointestinal tube is an important means of establishing enteral nutrition access for adult patients. It is commonly used in patients with high risk of aspiration dysphagia dysphagia and severe traumatic brain injury after gastrectomy. Parenteral nutrition through the nasointestinal tube has the advantages of safety and fewer complications. Many clinical trials have also confirmed that the establishment of nutritional route through the nasointestinal tube is very safe and effective. Enteral nutrition via nasointestinal tube not only helps the patient's bowel movement and provides the nutrients needed by the body but also rapidly establishes an enteral nutrition route to increase the patient??s energy intake thereby improving the prognosis. Recently the Nutritional Access Group of Chinese Society for Oncological Nutrition and Supportive Care released the Guidelines for Nutritional access for Adult Patients in China. The article summarizes the evidence and interprets the recommendations in the nasointestinal section of the guideline. Key words Nasointestinal tube Enteral nutrition Nutritional access 通信作者:刘 明,电子邮箱:mliu35@ aliyun. com 经鼻肠管(nasointestinal tube, NIT)途径肠内营养是营养治疗的主要方式之一[1-3] 。 经鼻肠管喂养途径是指放置一条合适的喂养管至患者肠道内(喂养管可放于十二指肠或空肠内)施行管饲营养的方法。 该营养治疗通路成本低,而且比其他替代方法侵入性更小。 鼻肠管有 2 种类型:用于营养治疗的细口径管和用于抽吸的宽口径管。 后者如果长时间放置会造成食管损伤,如溃疡和狭窄,通常不应用于喂养。 细孔管通常容易置入并且安全性高, 即使是食管静脉曲张患者也同样适用[4-5] 。通过鼻肠管通路输送营养物质主要见于 16 世纪末,到 17 世纪已得到广泛应用。 经鼻肠管喂养是一种安全有效的肠内营养治疗方式,是有胃排空障碍或不适合胃内喂养者治疗的首选途径[6-7] 。 经鼻肠管肠内营养途径与经鼻胃管肠内营养途径相比具有以下优势:①有助于促进肠道运动,维护肠道肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·287· 完整性,减少菌群易位,降低能量的消耗与高代谢水平,减少胃潴留[8-9] 。 ②可提高患者对肠内营养的耐受性,加速营养目标量的实现,降低肺部感染的发生率,降低误吸风险[10-11] 。 然而 NIT 也有其局限性,如造成腹泻、水代谢异常等[12] 。 鼻肠管的适应证为存在高误吸风险、胃肠动力紊乱、颅脑损伤和吞咽困难的患者。 禁忌证主要有上消化道出血、幽门水肿、麻痹性肠梗阻、应激状态、休克、肠穿孔和肠坏死等。 大量的临床研究和 meta 分析的相继发表,为 NIT 的应用提供了循证医学证据。 笔者检索了近 20 年的文献,并由专家组评估,按照评估、发展和评价建议的分级(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation,GRADE) 系统[13-14] ,见表 1 和表 2,进行证据分级和推荐,见表 3。表 1 GRADE 证据强度分级标准证据强度分级 具体描述高(A) 非常确信估计的效应值接近真实的效应值,进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中(B) 对估计的效应值确信程度中等,估计值可能接近真实的效应值,但仍存在两者不相同的可能性,进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度低(C) 对估计的效应值确信程度有限,估计值与真实的效应值可能大不相同,进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低(D) 对估计的效应值几乎没有信心:估计值与真实值很可能完全不同。 对效应值的任何估计都很不确定注:GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation,评估、发展和评价建议的分级。表 2 GRADE 推荐强度分级标准推荐强度分级 具体描述强推荐 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当注:GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation,评估、发展和评价建议的分级。 1 行胃切除术患者如何选择合适的管饲通路以改善患者预后? 何时放置管饲通路更为合适? 推荐意见 1:鼻空肠管和空肠造口都适用于胃切除术患者,如肠内营养治疗时间超过 4 周,空肠造口的耐受性更好(证据级别:B,推荐强度:弱推荐) 推荐意见 2:建议术中放置鼻空肠管或空肠造口(证据级别:D,推荐强度:弱推荐) 肠内营养是胃癌部分或全胃切除术后患者常用的营养治疗方式,肠内营养液通过胃的其余部分 (对于部分胃切除术)或小肠吸收,新陈代谢符合人表 3 《中国成年患者营养治疗通路指南》专家意见序号 具体描述 证据级别 推荐强度 1-1 鼻空肠管和空肠造瘘管都适用于胃切除术患者,如肠内营养治疗时间长( >4 周),空肠造瘘管的耐受性更好 B 弱推荐 1-2 建议术中放置鼻空肠管或空肠造口 D 弱推荐 2 建议通过 X 线检查的方式确定导管末端的位置,若存在 X 线禁忌则使用超声进行定位 B 强推荐 3 建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素 B 弱推荐 4 建议重症患者行肠内营养治疗且预计使用时间不超过 4 周,使用幽门后管饲途径(鼻十二指肠和鼻空肠途径) A 强推荐 5 建议重型颅脑损伤昏迷患者采用鼻肠管的方式进行肠内营养治疗 A 强推荐体的生理特点,并有利于内脏蛋白质的合成和代谢调节。 早期肠内营养治疗可保护患者胃肠黏膜的完整性,增强患者免疫功能[15] 。 因此,对于胃肠道功能良好,能够耐受肠内营养的患者,临床上建议采用肠内途径进行营养治疗。 欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)临床实践指南也明确建议,接受胃肠道肿瘤手术的患者应在术后 24 h 内开始肠内营养,手术患者的能量需求为 25~30 kcal/ (kg·d) [16-17] 。临床实践中,胃切除术患者常通过鼻空肠管或空肠造瘘管行肠内营养治疗,已经有随机对照试验证实其是安全可行的。 2014 年李冰等[18] 开展了一项随机对照试验评估了鼻空肠管与空肠造瘘管在全胃切除术患者中行肠内营养治疗的效果,共纳入 86l 例受试者。 研究结果表明空肠造瘘管组患者肛门排气时间、排便时间比鼻肠管组更短(P <0. 05); 耐受性更好(P <0. 05);两组患者并发症发生率无明显差异(P >0. 05)。 因此,考虑到鼻肠管肠内营养在技术上的安全性以及并发症较少,短时间使用肠内营养的情况下可以考虑采用鼻肠管喂养途径替代空肠造瘘管喂养。 同时,中国临床肿瘤学会 (Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)肿瘤营养治疗专家委员会编写的恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识也同样建议:在所有接受腹部手术的需要管饲营养的患者中,推荐术中放置较细的鼻空肠管或空肠造口[19] 。 因此,对全胃切除术后患者通过空肠造瘘管行肠内营养治疗,耐受性更好,放置时间更长,可显著改善患者的营养状态。 综上所述, 认为鼻空肠管和空肠造瘘管都适用于胃切除术患者,如肠内营养治疗时间超过 4 周,空肠造瘘管的耐 ·288· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 受性更好。 目前的证据有限,样本量较小,推荐意见为弱推荐。 2 进行鼻肠管置入操作后如何确定导管末端放置位置? 推荐意见:建议通过 X 线片检查的方式确定导管末端的位置,若存在 X 线片禁忌则使用超声进行定位 (证据级别:B,推荐强度:强推荐) 1598 年,鼻肠管首次用于临床建立肠内营养通路,其后,管饲液体营养物质变得更加普遍,尤其是外科、重症监护病房、儿科[20] 。 全球每年约有 10% 的住院患者使用鼻肠管提供营养治疗。 然而 NIT 置入成功率并不是 100%。 NIT 置位错误会导致一系列的并发症,甚至增加患者死亡风险[21] 。 英国国民健康服务患者安全委员会已经将 NIT 置位错误列为绝对可避免的事件。 因此,目前需要一种安全、准确和可靠的方法来置入和确认 NIT 的尖端位置。 目前的方法包括使用 X 线、酸度测定和超声等。 2015 年 Milsom SA 等[ 22] 对不同方式确认鼻胃管是否正确放置进行了系统评价,共纳入 76 篇文章 20 种方法,通过置管成功率、费用等比较不同确定方法的优势。 研究结果表明超声和 X 线的敏感度和特异度最高。 因此,推荐通过超声或 X 线的方式确定导管末端的位置。 其他方法如联合抽吸检测、磁引导和二氧化碳测定法在很大程度上满足了成功率的性能要求,但敏感度和特异度的标准偏差很高,酶的抽吸试验和二氧化碳测定试验需要昂贵的试验设备[ 23] 。 尽管研究人员希望基于这些方法开发廉价的床边测试,但酶测试的保质期很短,因此,它们并不是全球适用的解决方案。 目前仍然需要开发一种低成本、安全、直观、可靠和准确的方法来确定预期的 NIT 尖端位置,以减少与置位错误相关的并发症和病死率。基于现有的证据,建议通过 X 线确定导管末端的位置,若 X 线有禁忌证,则通过超声的方式确定位置。 基于高级别证据和临床的适用性,因此, 推荐意见为强推荐。 3 危重症患者行鼻肠管操作前是否需要使用甲氧氯普胺或红霉素,以提高置管成功率? 推荐意见:建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素(证据级别:B,推荐强度:弱推荐) 对危重症患者而言,早期肠内营养的应用是非常重要的,可增强免疫功能,减少感染并发症,促进伤口愈合。 但 50% ~60%的危重症患者容易出现胃瘫, 引起胃食管反流,增加吸入性肺炎风险[24] 。 幽门后喂养管可直接将营养物质输送到十二指肠,能降低误吸的风险。 放置幽门后喂养管临床上常采用床旁盲置的方式,但成功率低。 红霉素不仅是一种抗生素,也是一种促动力剂,能促进胃动素分泌, 从而增强胃排空[25] 。 甲氧氯普胺是一种镇静类药物,具有中枢镇吐作用,还能促进肠胃运动,提高胃肠道、下食管的肌张力及幽门、十二指肠及上部空肠的松弛度,加强胃和食管蠕动,促进机体排出代谢废物[26] 。 因此,在一定程度上,它们可提高幽门后置管成功率。 栾嵘等[27] 2014 年对危重症患者使用红霉素能否提高成年危重症患者肠内营养耐受性进行了系统评价和 meta 分析,共纳入 16 项随机对照试验,1021 例受试者,研究结果显示:红霉素与安慰剂相比能显著提高幽门后置管成功率(RR = 1. 82,95%CI = 1. 40 ~ 2. 37,P<0. 01),而与甲氧氯普胺相比差异无统计学意义( RR = 1. 04,95% CI = 0. 79 ~ 1. 36,P = 0. 799)。 Silva CC 等[28] 2015 年对甲氧氯普胺用于幽门后放置鼻肠管的有效性和安全性进行了系统评价,共纳入 4 项研究,204 例受试者。 研究表明甲氧氯普胺对幽门后鼻肠管的放置没有明显的获益。 2018 年 Hu B 等[29] 开展了一项关于红霉素用于危重症患者幽门后放置螺旋鼻肠管的随机对照试验,共纳入 332 例受试者,在意向治疗分析中,红霉素组幽门后放置鼻空肠管的成功率 57. 5% ( 96 / 167) ,甲氧氯普胺组为 50. 3% ( 83 / 165 ) ( 差 异 为 7. 2%, 95% CI = 0. 035 ~ 0. 179) ,因此,在辅助危重症患者幽门后放置鼻肠管方面,红霉素与甲氧氯普胺功效相当。 2018 年 Jiang QJ 等[30]对红霉素能否提高危重症患者置管成功率进行了系统评价,共纳入 6 项随机对照试验,284 例受试者,研究结果表明红霉素可显著提高幽门后置管成功率( RR = 1. 45,95%CI = 1. 12 ~ 1. 86,P<0. 05),同时没有增加不良反应风险(RR = 2. 15,95%CI = 0. 20 ~ 22. 82,P<0. 05)。 因此,建议危重症患者行鼻肠管操作前使用甲氧氯普胺或红霉素以提高置管成功率。 胃动力受损是导致低成功率的一个重要因素。 红霉素和甲氧氯普胺均可刺激胃肠运动,可用于肠内喂养不耐受或误吸风险高的患者。 由于甲氧氯普胺常见的不良反应是锥体外系反应和神经系统改变,存在甲氧氯普胺禁忌证的情况下建议使用红霉素。肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·289· 4 重症患者行肠内营养治疗时使用何种管饲途径以减少吸入性肺炎的发生? 推荐意见:建议重症患者行肠内营养治疗时使用幽门后管饲途径(鼻十二指肠和鼻空肠途径)(证据级别 A,推荐强度:强推荐) 肠内营养对于重症监护病房的患者来说是必不可少的。 与肠外营养相比,肠内营养与保持肠道完整性、改善免疫功能、降低感染风险有关。 在进行无创机械通气的情况下,幽门后喂养可减少胃食管反流,降低呼吸机相关性肺炎的发生率。 2014 年 Sajid MS 等[31] 发表的系统评价评估了危重症患者进行幽门后(鼻十二指肠和鼻空肠途径)喂养的有效性和安全性,共纳入 20 项随机对照试验,招募了 1496 例患者,结果表明,与鼻胃管管饲相比,幽门后管饲患者胃残余容积更低 ( OR = 3. 95, 95% CI = 1. 19~13. 14,P = 0. 03;I 2 = 73%) 和吸入性肺炎的风险更低( OR = 1. 41,95% CI = 1. 01 ~ 1. 98, P = 0. 04;I 2 = 10%)。 此外,能量需求比例增加(MD = 1. 02, 95%CI = 1. 73 ~ 0. 31,P = 0. 005,I 2 = 95%)。 两种肠内营养方式胃肠并发症的风险,总死亡率和重症监护病房住院时间的差异无统计学意义。 综上所述,重症监护病房患者使用幽门后管饲途径可降低胃残余容积和吸入性肺炎的风险,同时增加每日能量需求。 2018 年 Alkhawaja S 等[32]的系统评价对幽门后管饲与鼻胃管管饲对危重症患者预后影响进行比较,共纳入 14 项研究,1109 例受试者。 主要结局指标为吸入性肺炎发生率。 中等质量的证据表明,幽门后喂养与胃管喂养相比,肺炎发生率较低(RR = 0. 65,95%CI = 0. 51 ~ 0. 84,P <0. 05)。 低质量的证据表明,幽门后喂养可以增加患者总营养摄入百分比(MD = 7. 8%,95%CI = 1. 43~14. 18,P < 0. 05)。 中度质量的证据显示在机械通气时间和病死率上没有差异。 两组重症监护病房住院时间相似,没有证据表明幽门后喂养组在置入或维持导管时并发症的发生率增加(RR = 0. 51,95%CI = 0. 19 ~ 1. 364,P<0. 05;RR = 1. 63, 95%CI = 0. 93~2. 86,P> 0. 05)。 因此,建议对于可放置幽门后饲管重症监护病房患者,最好使用幽门后管饲途径进行营养治疗。 许多危重症患者由于需要高水平的无创呼吸支持或胃喂养不耐受,因此无法进行胃喂养。 对这些患者来说,安全有效的营养输注是十分必要的, 幽门后喂养是一个很好的选择。 尽管通过鼻胃管进行胃喂养是危重症患者首选的初始方式,然而由于危重症患者易发生胃肠道运动障碍、电解质紊乱和胃排空延迟。 此外,由于应激激素的释放会影响肠道激素的分泌和胃肠道运动,加上疾病本身的严重程度可能会影响喂养途径的功效,建议这类患者将鼻肠管喂养作为首选方式。 5 重型颅脑损伤昏迷患者如何选择合适的管饲路径以减少误吸,缩短住院时间? 推荐意见:建议重型颅脑损伤昏迷患者采用鼻肠管的方式进行肠内营养治疗(证据级别:A,推荐强度: 强推荐) 颅脑损伤是因为暴力直接或者间接作用到头部而引起的颅脑组织的损伤,依据格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)确定:伤后昏迷 6 h 以上或者再次出现昏迷的患者则为重型颅脑损伤[33] 。处于危重期的患者蛋白质的分解和能量消耗较正常时期增多,代谢率较正常时期明显增加,并且大多无法自主经口进食,容易出现不同程度的营养不良、免疫力低下、并发感染等情况,因此,科学合理的营养治疗对于重型颅脑损伤患者的病情控制及预后意义重大。 肠内营养途径因与人体的生理情况更接近,不仅可以改善胃肠道黏膜血供,防止肠道的菌群易位及胃肠道并发症发生,而且可维持黏膜的完整性[34] 。 2018 年陈飞翔等[35]发表了关于不同管饲途径对重型颅脑损伤机械通气患者营养治疗疗效影响的随机对照试验。 共纳入 100 例患者, 主要结局指标为呼吸机相关性肺炎和反流误吸等并发症发生率。 结果表明鼻肠管组机械通气时间和住院时间均明显短于鼻胃管组[机械通气时间: (14. 7 ± 3. 4) d 比(17. 5 ± 2. 9) d,住院时间:(15. 4 ± 5. 6)d 比(19. 2±7. 3) d,均 P <0. 05],且并发症发生率明显低于鼻胃管组[10% (5 / 50) 比 36% ( 18 / 50),P <0. 05]。 因此,重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠管的方式进行肠内营养治疗,有助于患者意识恢复,改善营养指标,降低误吸等并发症发生率,缩短病程。 2019 年郑丽娜等[36] 对行鼻胃管与鼻肠管肠内营养治疗的重型颅脑损伤患者的并发症情况进行了系统评价,最终纳入 15 篇文献,共 1323 例患者。 meta 分析结果显示:两组患者的呕吐反流发生率(OR = 0. 21,95% CI = 0. 14 ~ 0. 33,P < 0. 001),误吸发生率(OR = 0. 35,95% CI = 0. 20 ~ 0. 63,P<0. 001),上消化道出血发生率(OR = 0. 53, 95% CI = 0. 33 ~ 0. 85, P < 0. 001),胃潴留发生率 (OR = 0. 43,95%CI = 0. 21~0. 88,P = 0. 02),肺部感 ·290· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 染发生率 ( OR = 0. 38, 95% CI = 0. 29 ~ 0. 51, P < 0. 001)更低。 同年,王兰等[37] 的系统评价,纳入 15 项 RCT 共 1059 例样本,结果显示,鼻肠管肠内营养所致反流、误吸、肺部感染及腹胀发生率明显低于鼻胃管肠内营养(P <0. 01),腹泻和消化道出血发生率差异无统计学意义(均 P >0. 05)。 由此可见, 在重型颅脑损伤患者中实施鼻肠管肠内营养可降低患者发生胃潴留、上消化道出血以及肺部感染发生率。 因此,建议重型颅脑损伤患者采用鼻肠管进行肠内营养治疗。参考文献 1 UMEMOTO G FURUYA H. Management of dysphagia in patients with parkinson??s disease and related disorders J . Intern Med 2020 59 1 7-14. 2 LANGIUS J A ZANDBERGEN M C EERENSTEIN S E et al. Effect of nutritional interventions on nutritional status quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving chemo radiotherapy a systematic review J . Clin Nutr 2013 32 5 671-678. 3 马云飞. 肠内营养治疗途径与并发症 J . 实用医学杂志 2013 29 14 2400-2402. 4 刘瑞芳. 螺旋型鼻肠管在危重症患者营养治疗中的应用 J . 内蒙古中医药 2012 31 4 161-162. 5 刘玉简 钟友娣 赖晓凤. 螺旋型鼻肠管和普通胃管在危重症患者中的临床应用与护理比较 J . 当代医学 2010 16 9 109-110. 6 中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养治疗学组. 中国老年患者肠外肠内营养应用指南 2020 J . 中华老年医学杂志 2020 39 2 119-132. 7 VOLKERT D BERNER Y N BERRY E et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition geriatrics J . Clin Nutr 2006 25 2 330-360. 8 陈娅琼 王一婷. 幽门后喂养方式应用于危重症患者早期肠内营养对肠内营养耐受性及临床预后的影响 J . 中国全科医学 2019 22 S1 61-64. 9 贾雪丽. 经鼻盲放幽门后营养管实施胃液回输在 ICU 中的应用研究 J . 中国实用护理杂志 2019 35 9 708-712. 10 汪志明 李宁. 危重症患者肠内营养治疗途径的建立与管理 J . 中国普外基础与临床杂志 2011 18 12 1259-1261. 11 HERBERT G PERRY R ANDERSEN H K et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications J . Cochrane Database Syst Rev 2019 7 7 CD004080. 12 WANDEN-BERGHE C PATINO - ALONSO M C GALINDO - VILLARDóN P et al. Complications associated with enteral nutrition CAFANE Study J . Nutrients 2019 11 9 2041. 13 陈昊 曾宪涛 谷万杰 等. 更新版 Guideline Development Tool GRADE pro GDT 在干预性临床实践指南制定中的应用 J . 中国循证医学杂志 2018 18 10 1135-1142. 14 GUYATT G OXMAN A D AKL E A et al. GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables J . J Clin Epidemiol 2011 64 4 383-394. 15 孙仁华 江荣林 黄曼 等. 重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 J . 中华危重病急救医学 2018 30 8 715-721. 16 李伦超 单凯 赵雅萍 等. 2018 年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治 疗 指 南 摘 译 J . 临 床 急 诊 杂 志 2018 19 11 723-728. 17 SINGER P BLASER A R BERGER M M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit J . Clin Nutr 2019 38 1 48-79. 18 李冰 李鹏 巩方明 等. 鼻空肠管和空肠造瘘管置入术的疗效对比 J . 中国肿瘤临床 2014 18 1163-1165. 19 CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会. 恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 J . 临床肿瘤学杂志 2012 17 1 59-73. 20 VASSILYADI F PANTELIADOU A K PANTELIADIS C. Hallmarks in the history of enteral and parenteral nutrition from antiquity to the 20th century J . Nutr Clin Pract 2013 28 2 209-217. 21 BEGHETTO M G ANZILIERO F LEÃES D M et al. Feedingtubeplacement auscultatory methodandx - rayagreement J . Rev Gaucha Enferm 2015 36 4 98-103. 22 MILSOM S A SWEETING J A SHEAHAN H et al. Naso-enteric tube placement a review of methods to confirm tip location global applicability and requirements J . World J Surg 2015 39 9 2243-2252. 23 TASKIRAN N SARI D. The effectiveness of auscultatory colorimetric capnometry and pH measurement methods to confirm placement of nasogastric tubes a methodological study J . Int J Nurs Pract 2022 28 2 e13049. 24 金延峰. 早期肠内营养治疗对 ICU 机械通气患者的临床意义研究 J . 中国现代药物应用 2021 15 3 89-90. 25 董慧君 董小方 王敏 等. 促胃肠动力药提高鼻肠管幽门后置管成功率的网状 meta 分析 J . 郑州大学学报 医学版 2017 52 1 58-63. 26 TIANCHA H JIYONG J MIN Y. How to promote bedside placement of the postpyloric feeding tube a network meta-analysis of randomized controlled trials J . JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015 39 5 521-530. 27 栾嵘 唐惠林 翟所迪 等. 红霉素提高成年危重症患者肠内营养耐受性的系统评价和 Meta 分析 J . 中华危重病急救医学 2014 26 6 425-430. 28 SILVA C C BENNETT C SACONATO H et al. Metoclopramide for post-pyloric placement of naso-enteral feeding tubes J . Cochrane Database Syst Rev 2015 1 1 CD003353. 29 HU B OUYANG X LEI L et al. Erythromycin versus metoclopramide for post-pyloric spiral nasoenteric tube placement a randomized non - inferiority trial J . Intensive Care Med 2018 44 12 2174-2182. 30 JIANG Q J JIANG C F CHEN Q T et al. Erythromycin for promoting the postpyloric placement of feeding tubes a systematic review and meta-analysis J . Gastroenterol Res Pract 2018 2018 1671483. 31 SAJID M S HARPER A HUSSAIN Q et al. An integrated systematic review and meta - analysis of published randomized controlled trials evaluating nasogastric against postpyloris nasoduodenal and nasojejunal feeding in critically ill patients admitted in intensive care unit J . Eur J Clin Nutr 2014 68 4 424-432. 32 ALKHAWAJA S MARTIN C BUTLER R J et al. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults J . Cochrane Database Syst Rev 2015 2015 8 CD008875. 33 ANTHONISSEN J STEFFEN C T HOFMANN A et al. The pathogenesis of heterotopic ossification after traumatic brain injury. A review of current literature J . Acta Orthop Belg 2020 86 3 369-377. 34 丁坤华. 鼻肠管在重症颅脑损伤气管切开患者行肠内营养预防误吸的 效 果 分 析 J . 内 蒙 古 医 学 杂 志 2021 53 11 1349-1351. 35 陈飞翔 徐超 张存海. 重型颅脑损伤机械通气患者留置鼻肠肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·291· 管进行肠内营养的效果分析 J . 中华危重病急救医学 2018 30 1 57-60. 36 郑丽娜 刘巧. 不同肠内营养管饲方式的重型颅脑损伤患者并发症发生情况的 Meta 分析 J . 中华现代护理杂志 2019 19 2462-2466. 37 王兰 李清念 黄素芳 等. 重型颅脑损伤患者行鼻胃管与鼻肠管肠内营养所致并发症 Meta 分析 J . 护理学杂志 2020 35 3 80-83. 收稿日期 2022-03-31 本文编辑 张 艳 ·292· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3