·专家论坛· DOI:10. 16689 / j. cnki. cn11-9349 / r. 2022. 03. 005 《中国成年患者营养治疗通路指南》 解 读:外科空肠造口 1,2李地欢, 3刘 明, 1,2江 华( 1急诊医学与灾难医学研究所,电子科技大学附属医院·四川省人民医院,成都 610072; 2四川省急危重症临床医学研究中心,成都 610072; 3哈尔滨医科大学附属第二医院普外科,哈尔滨 150001) 摘要: 早期肠内营养对手术患者尤其是上消化道手术患者具有十分重要的意义。 早期外科空肠造口是肠内营养的一种方式,消化道手术患者可在术中接受置管,术后即可早期进行肠内营养。 可以通过开放式手术包括隧道式空肠造口术(Witzel 空肠造口术)、Roux-en-Y 空肠造口术、穿刺针导管空肠造口术(NCJ)等术式以及开放胃进行空肠造口术和腹腔镜下外科空肠造口技术实现。 食管切除手术患者,由于肠外营养的并发症较多以及不利于术后消化功能恢复,建议术中空肠造口建立肠内营养治疗途径给予营养治疗。 同样的,腹部手术患者也可以在术中接受空肠造口置管。 而对于胰十二指肠切除患者,相比于外科空肠造口,鼻肠管更适用。 对于术前已存在严重营养不良,或术后需要放化疗的患者,可通过空肠造口进行家庭肠内营养,提高患者生活质量。 本文主要从外科空肠造口技术、适应证等方面介绍目前的最新进展。关键词: 外科空肠造口;肠内营养;营养治疗 Interpretation of Guidelines for nutritional treatment pathways for adult patients in China surgical jejunostomy 1 2 Li Dihuan 3 Liu Ming 1 2 Jiang Hua 1 Institute for Emergency and Disaster Medicine Sichuan Academy of Medical Science University of Electronic Science and Technology of China Sichuan Provincial People′s Hospital Chengdu 610072 Sichuan China 2 Sichuan Clinical Research Center for Emergency and Critical Care Medicine Chengdu 610072 Sichuan China 3Department of General Surgery the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Harbin 150001 Heilongjiang China Abstract Early enteral nutrition is very important for surgical patients especially patients with upper gastrointestinal surgery. Early surgical jejunostomy is a form of enteral nutrition. Patients with digestive tract surgery can receive intraoperative catheterization and enteral nutrition can be given early after operation. There are tunnel jejunostomy Witzel jejunostomy Roux-en-Y jejunostomy needle catheter jejunostomy open stomach perform jejunostomy and laparoscopic surgical jejunostomy techniques. For patients undergoing esophagectomy parenteral nutrition has many complications and is not conducive to the recovery of digestive function after operation and it is recommended to establish an enteral nutrition therapy route for intraoperative jejunostomy to give nutrition therapy. Likewise abdominal surgery patients may also receive a jejunostomy tube during the procedure. For patients with pancreaticoduodenectomy a nasoenteric tube is more suitable than a surgical jejunostomy. For patients with severe malnutrition before surgery or who need radiotherapy and chemotherapy after surgery home enteral nutrition can be performed through jejunostomy to improve the quality of life of patients. This review mainly introduces the latest progress from the aspects of surgical jejunostomy technology and indications. Key words Surgical jejunostomy Enteral nutrition Nutritional therapy 通信作者:江 华,电子邮箱:cdjianghua@ qq. com 早期经口进食是手术患者首选的营养方式,早期肠内营养对上消化道手术患者尤其重要[1-2] 。 相较于肠外营养,肠内营养耐受性较好,可减少感染并发症,改善伤口愈合并缩短住院时间[3] 。 外科空肠造口是肠内营养的一种方式,消化道手术患者可在术中接受置管,术后即可早期进行肠内营养。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织编写的《中国成年患者营养治疗通路指南》现已发布。 本文主要从外科空肠造口技术、适应证等方面对外科空肠造口指南部分作一解读。 1 外科空肠造口技术外科空肠造口是通过手术在近端空肠的管腔中放置一根管子给予营养或药物[4] 。 开放式手术可以选择隧道式空肠造口术(Witzel 空肠造口术)、肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·293· Roux-en-Y 空肠造口术、穿刺针导管空肠造口术 (needle catheter jejunostomy, NCJ)以及通过开放胃进行空肠造口术[5-8] 。 1990 年 O'Regan PJ 和 Scarrow GD [9] 报道了腹腔镜下外科空肠造口技术, 随着技术的发展和器械的改进,腹腔镜下空肠造口应用增多。 与开放式手术相 比, 腹 腔 镜 下 空 肠 造 口 具 有 更 少 的 病 死率[10-11] 。 现在还有单切口腹腔镜辅助空肠造口的报道[12] 。 外科空肠造口术并发症可能有肠梗阻、感染、 肠 瘘、 造 瘘 管 移 位/ 阻 塞 需 要 手 术 等 并 发症[13-15] 。 因此,需根据适应证对患者采取个性化的营养治疗策略。 2 外科空肠造口的适应证 2. 1 食管切除手术患者 食管切除手术患者术后营养治疗途径包括肠内营养和肠外营养。 肠外营养不需要消化道参与,减轻了消化道压力,但是长期肠外营养容易导致消化道旷置,不利于术后消化功能恢复,同时肠外营养的并发症较多,所以推荐食管切除患者使用肠内营养治疗途径。 Markides GA 等[16] 在 2011 年发表了一项关于食管切除术后营养治疗途径的系统评价,纳入 5 项随机对照试验和一项病例对照试验,包括 344 例患者。 评估静脉输液、外周和中心静脉营养、空肠造口、鼻空肠管和鼻十二指肠管等途径,建议如果在食管切除术后使用肠内喂养,由于空肠切除率较低以及移位率较低,因此,空肠造口术比鼻空肠管或鼻十二指肠管更可取。 Weijs TJ 等[17]在 2014 年发表的一项系统评价, 纳入 17 项研究,比较了食管切除术后早期口服喂养,空肠造口,鼻空肠管喂养途径,表明术后鼻空肠管与空肠造口管在并发症或导管功效方面无显著差异。 空肠造口可有效满足短期营养需求,但是主要与导管相关的并发症使 0~2. 9%的患者需要再次开腹手术。 类似地,Li HN 等[18]于 2021 年发表的系统评价和 meta 分析显示,与鼻肠管组相比,空肠造口组术后肺炎发生率更低,住院时间更短,导管脱位风险更低,但是空肠造口组发生肠梗阻的风险更高。 Ryan AM 等[19]进行的 205 例食管癌患者术中进行 NCJ 研究,记录患者营养摄入,所用营养制剂类型,耐受性,体重变化和机械、生化或胃肠道并发症等,结果表明 92%患者成功放置空肠造口管;94% 患者可以耐受全肠内营养;26%患者空肠造口管带管时间>20 d;8%患者需要家庭肠内营养治疗。 严重的并发症很少见,最常见的是肠道缺血或顽固性腹泻。 因此,NCJ 是一种安全有效的食管切除术后营养治疗方法,具有良好的耐受性,可有效预防术后严重的体重减轻。 术后和出现并发症的患者, NCJ 允许延长肠内通路并避免需要全肠外营养( total parenteral nutrition, TPN)。 Han-Geurts IJ 等[20]在 150 例食管癌患者中,比较了安置鼻肠管与术中进行空肠造口所致的导管相关并发症,以及全肠内营养患者耐受情况。 两组导管相关并发症发生率差异无统计学意义,空肠造口组 35%、鼻肠管组 30%;两组全肠内营养耐受情况两组无差异;两组手术相关并发症无差异。 因此,对于食管癌手术患者,鼻肠管及术中空肠造口均为有效肠内营养途径。 Gupta V 等[21]对 204 例食管癌患者进行术中空肠造口,记录其营养摄入、所用营养制剂类型、耐受性以及机械或胃肠道并发症。 95%的患者成功放置空肠造口管,15%的患者出现了轻微的胃肠道并发症,可通过减慢输注速度或服用药物来控制。 64% 的吻合口漏患者和 50%的术后并发症患者需要导管空肠造口术喂养在 30 d 以上。 作者认为术中空肠造口对食管切除患者安全可行。 Barlow R 等[22]对 121 例食管癌切除、胃切除及胰腺切除患者进行术中空肠造口,比较肠内营养组和非肠内营养组术后并发症及住院时间。 结果表明肠内营养组术后切口感染、肺部感染及吻合口瘘发生率均较非肠内营养组低;肠内营养组平均住院时间短于非肠内营养组;两组均无术中空肠造口管相关的严重并发症。 因此,术中空肠造口、术后给予肠内营养治疗,对接受上消化道手术患者术后快速康复至关重要。然而,Srinathan SK 等[23] 进行一项回顾性队列研究,对 103 例食管切除患者术中空肠造口,收集 8 d 后无法恢复口腔营养的患者比例以及期间每天的营养供给量。 74 例患者(67%) 在 8 d 内恢复了口服摄入量。 空肠造口的患者在前 8 d 内提供的平均营养占目标的百分比为 45. 6%。 6 例(5. 4%)患者经历了完全归因于空肠造口管的并发症。 研究认为,管饲提供的营养不到目标营养的 1 / 2,不过对于某些手术前体重明显减轻的患者,空肠造口管可能是合理的。 在没有令人信服的证据表明术中空肠造口具有临床益处的情况下,让 2 / 3 的患者接受 ·294· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 已被证明会造成伤害的手术是不合理的。综上所述,对于食管切除手术患者,建议术中空肠造口建立肠内营养治疗途径给予营养治疗。 2. 2 胰十二指肠切除患者 接受胰十二指肠切除的患者术后营养治疗包括肠内营养和肠外营养。 系统评价显示,肠内营养与明显更短的住院时长相关, 而且肠内营养可保持胃肠道完整性和免疫能力[24-25] 。 Torres Júnior LG 等[26]对食管癌切除(7 例)、胃切除(19 例)及胰腺切除(16 例)患者进行鼻肠管与术中空肠造口,比较导管相关并发症、肠外营养使用率、总住院时间及营养管带管时间。 两组导管相关并发症无统计学差异;鼻肠管组肠外营养使用率高于空肠造口组;围手术期出现并发症患者空肠造口管可以长时间带管。 研究认为空肠造口管对需要长时间营养治疗患者更有效。 不过由于该研究患者包含病种较多,可能出现由于其他病种因素掩盖了鼻肠管的作用。 Zhu X 等[27]对 68 例胰十二指肠切除患者进行鼻肠管与术中放置空肠造口管比较,比较两组术后并发症,导管相关并发症及导管效率指数。 发现两组患者感染并发症无明显差别;鼻肠管组患者肠梗阻及胃排空障碍发生率明显低于空肠造口组;鼻肠管组喂养管移除时间、住院时间均比空肠造口组要短。 因此,对胰十二指肠切除患者鼻肠管比空肠造口更安全且并发症更少。 Gerritsen A 等[28] 进行了一项系统评价,比较了胰十二指肠切除术后 5 种营养治疗途径:口服饮食、鼻空肠管、胃空肠造口管、空肠造口管和全肠外营养。 结果发现口服饮食组和胃空肠造口管组的平均住院天数最短,其次是空肠造口管组、全肠外营养组和鼻空肠管组。 口服饮食组最快建立正常的口服摄入量,其次是鼻空肠管组。 没有证据支持胰十二指肠切除术后常规的肠内或肠胃外喂养。综上所述,鼻肠管更适用于胰十二指肠切除患者。 2. 3 家庭肠内营养 Bowrey DJ 等[29]对 54 例食管切除或全胃切除患者给予家庭肠内营养治疗, 家庭肠内营养组出院后继续通过空肠造口管给予 6 周家庭肠内营养,对照组不给予肠内营养,评价其体重下降情况及其他营养指标。 结果表明对照组体重下降较家庭肠内营养组多 3. 9 kg;其他营养指标家庭肠内营养组均优于对照组。 认为通过空肠造口管给予家庭肠内营养安全有效。 Gavazzi C 等[30]对 79 例胃肠道肿瘤患者术后均空肠造口,分为出院后继续家庭肠内营养和营养咨询:比较出院后 2 个月和 6 个月,对营养和表现状况,生活质量和对肿瘤治疗的耐受性。 2 个月后,使用家庭肠内营养的患者保持其平均体重,而营养咨询组的患者体重减轻了 3. 6 kg。 支持家庭肠内营 养 的 患 者 按 计 划 完 成 化 疗 的 概 率 更 高 (48%比 34%) 。 该研究支持家庭肠内营养在大手术后上消化道肿瘤患者中的重要性,因为它有助于保持体重而没有任何安全问题或对生活质量的不利影响。 Baker ML 等[31]对 41 例食管胃切除患者术中空肠造口,分为家庭空肠造口与常规护理,比较术前和术后 6 个月有关营养摄入和生理指标。 在手术后 6 周,家庭空肠造口组 5 / 18 ( 28%) 体重减轻超过 5%,接受常规护理为 14 / 17 ( 82%) 体重减轻超过 5%。 体重减轻平均为 4. 1%(进食)、10. 4% (常规护理)。 这项研究指出了延长空肠造口术喂养在满足手术后营养需求和减轻体重恶化方面的潜在作用。然而 Froghi F 等[32]对 44 例上消化道恶性肿瘤患者术中空肠造口,分为出院后继续空肠接受肠内营养和不接受肠内营养,比较对疲劳、生活质量和独立生活的益处以及进行健康经济分析。 研究结果表明空肠喂养可有效地为患者提供足够的能量摄入。 但是增加的能量摄入并没有在疲劳、生活质量或健康经济学方面显著改善。综上所述,对于术前已存在严重营养不良,或术后需要放化疗的患者,需要长期家庭营养治疗, 推荐术后带管出院,继续接受肠内营养治疗。 2. 4 外科空肠造口时机 相关学会关于外科空肠造口时机进行推荐,认为腹部手术患者可以在术中接受空肠造口置管,见表 1。 3 小结手术患者术后营养治疗十分重要。 外科空肠造口是肠内营养的重要途径之一,可以使食管切除患者或腹部手术患者于术中进行空肠造口,术后需进行长期带管营养治疗的患者也可通过空肠造口进行家庭肠内营养,提高患者生活质量。 《中国成年患者营养治疗通路指南》中关于外科空肠造口的四点推荐意见,见表 2。肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·295· 表 1 相关学会指南关于外科空肠造口时机推荐意见学会 推荐意见 CSPEN 接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养治疗的患者,可以考虑术中进行空肠造口,放置空肠营养管;实施近端胃肠道吻合术且需要肠内营养治疗的患者,应当经吻合口远端进行空肠造口喂养[33] CSCO 腹部大手术患者术中置经皮空肠穿刺放置喂养管是安全的,在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中,可考虑术中放置较细的空肠造口管[34] ESPEN 考虑到放疗可导致严重的口腔和咽喉放射线炎性反应,推荐将 PEG/ J 作为放疗患者肠内营养的首选途径[35] 注:CSPEN, Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, 中华医学会肠外肠内营养学分会; CSCO, Chinese Society of Clinical Oncology, 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会; ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,欧洲肠外肠内营养学会; PEG/ J, percutaneous endoscopic gastrostomy / jejunostomy, 经皮内镜引导下胃空肠造瘘术。表 2 《中国成年患者营养治疗通路指南》关于外科空肠造口的推荐意见序号 具体内容 证据级别 推荐意见 1 对于食管切除手术患者,推荐术中空肠造口建立 EN 治疗途径给予营养治疗 B 强推荐 2 对于术前已存在严重营养不良,或术后需要放化疗的患者,需要长期家庭营养治疗,推荐术后带管出院,继续接受 EN 治疗 B 强推荐 3 鼻肠管更适用于胰十二指肠切除患者 C 弱推荐 4 腹部手术患者可以在术中接受空肠造口置管,对于非腹部手术或其他原因需要长期( >30 d) EN 患者,且口咽、食管无完全性梗阻内镜可通过时,则优先考虑建立 PEG 通路,当患者满足 PEG 适应证,但无法施行 PEG 或 PE 无效时, 需考虑建立 PEG-J 或 DPEJ 通路 A 强推荐注:EN, enteral nutrition,肠内营养; PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy,经皮内镜胃造口术; PEG/ J, 经皮内镜引导下胃空肠造瘘术, percutaneous endoscopic gastrostomy / jejunostomy; DPEJ, direct percutaneous endoscopic jejunostomy, 直接法经皮内 镜 下 空 肠造口。参考文献 1 WEIMANN A BRAGA M CARLI F et al. 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