·专家论坛· DOI:10. 16689 / j. cnki. cn11-9349 / r. 2022. 03. 003 《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻胃管 1,2王 宇, 3刘 明, 1,2江 华( 1急诊医学与灾难医学研究所,电子科技大学附属医院·四川省人民医院,成都 610072; 2四川省急危重症临床医学研究中心,成都 610072; 3哈尔滨医科大学附属第二医院普外科,哈尔滨 150001) 摘要: 消化吸收障碍和应激所致的高分解代谢状态是引发患者营养不良的主要生理病理机制,营养治疗是危重患者救治过程中必不可少的治疗手段之一。 肠内营养是营养治疗的首选通路,可显著降低感染性并发症发生率和死亡率,降低器官衰竭发生率和手术干预率,控制患者血糖波动,从而改善患者预后。 其中,鼻胃管作为一种简便的床旁操作技术,医疗成本较低,具有无创、简便、经济等优点,是开展短期(<4 周)肠内营养的首选方式。 然而,鼻胃管的不规范使用也会导致相关并发症的发生,如鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流以及吸入性肺炎等。 本文主要从鼻胃管的适应证、促动力药的使用、鼻胃管口径的选择和鼻胃管的定位等方面对《中国成年患者营养治疗通路指南》进行解读,为中国成年患者营养治疗过程中鼻胃管的选择与合理应用提供最新的循证医学证据。关键词: 肠内营养;鼻胃管;指南 Interpretation of Guidelines for nutritional treatment pathways for adult patients in China nasogastric tube 1 2Wang Yu 3 Liu Ming 1 2 Jiang Hua 1 Institute for Emergency and Disaster Medicine Sichuan Academy of Medical Science University of Electronic Science and Technology of China Sichuan Provincial People′s Hospital Chengdu 610072 Sichuan China 2 Sichuan Clinical Research Center for Emergency and Critical Care Medicine Chengdu 610072 Sichuan China 3Department of General Surgery the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Harbin 150001 Heilongjiang China Abstract The main physiopathological mechanisms of malnutrition are disorder of digestion and absorption and stress-induced hypercatabolic state. Nutritional therapy is one of the essential treatments for critically ill patients. Enteral nutrition EN is the preferred route of nutritional support therapy. Proper EN significantly reduces infectious complications and better controls the blood glucose results in decreased organ failure and surgical intervention rate. EN may improve outcomes in these patients. Nasogastric tube as a simple bedside technique with low medical cost non-invasive simple and economical is the preferred way for short-term <4 weeks enteral nutrition. However improper use of nasogastric tubes can also lead to complications such as nasopharyngeal irritation ulcers bleeding catheter prolapse or blockage reflux and aspiration pneumonia. This article interpret the guideline on route of nutrition for Chinese adult patients covering the indications for nasogastric tube the use of prokinetic drugs the selection of nasogastric tube bore and the positioning of nasogastric tube are explained so as to provide the latest evidence-based medical evidence for the selection and rational application of nasogastric tube. Key words Enteral nutrition Nasogastric tube Guidelines 通信作者:江 华,电子邮箱:cdjianghua@ qq. com 早在 1942 年,Cuthbertson DP 等[1] 发现机体休克后代谢过程会发生一系列变化:①消落期,合成代谢与分解代谢降低,两者相等;②起涨期,高合成代谢、高分解代谢,后者大于前者;③恢复期, 高合成代谢、低分解代谢。 总体来说,创伤与危重症患者处于一种代谢率较高的应激状态,炎性介质以及相关细胞因子分泌增多,机体出现负氮平衡[2] 。 在这样的情况下,针对重症患者选择适当的营养治疗方案并不容易,必须根据患者的疾病类型、严重程度以及代谢状况等明确开展营养治疗的时机、能量、蛋白质、给予途径等问题,并适时调整营养治疗方案。 20 世纪八九十年代,研究者普遍认为高应激状态时胃肠道处于休眠状态,因此,肠外营养成为首选[3] 。 随着人们对于肠黏膜屏障作用的认识,肠内营养的优点突显出来。 一项纳入了 82 个随机对照试验的系统评价与 meta 分析结果表明,全肠外营养与感染并发症的风险显著增加有关[4] 。 Parent BA 等[5]在外科危重症患者的代谢组学研究中发现:接受肠内营养的患者氨基酸含量、尿素循环代谢物以肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·283· 及核苷酸循环代谢物含量增加;肠外营养会增加氨基酸浓度,但是不会影响蛋白质代谢和抗氧化物的补充。 该研究表明经肠外途径补充的氨基酸的利用率低于肠内途径。 因肠内营养具有符合人体生理过程、并发症少及营养供给全面等优点,所以当肠道有功能且可安全使用时,首选用肠内营养[9] 。肠内营养可选的途径包括口服和管饲,其中管饲通路又包括:鼻胃管( nasogastric tube, NGT) 、鼻肠管( nasointestinal tube, NIT) 、咽造口、胃造口, 以及空肠造口等。 肠内营养治疗通路的选择应当依据患者消化道解剖结构的连续性、消化吸收功能的完整性、实施肠内营养有无误吸的风险进行恰当的选择。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织编写的《 中国成年患者营养治疗通路指南》 现已发布。 本文主要从鼻胃管技术、适应证等方面对外科空肠造口指南部分作一解读。 1 鼻胃管是首选的短期肠内营养通路鼻胃管是一种柔软、细口径、不透光的管子,经鼻进入胃部,被用于向无法吞咽或无法经口进食满足其营养需求的患者提供营养物质和药物[6] 。 经鼻胃管进行肠内营养的适应证大致可分为两类:① 吞咽困难或经口进食无法满足目标能量需求;②伴有疾病或慢性疾病的厌食症[7] 。 留置鼻胃管是一种简便的床边操作,相较于需要借助内镜或影像学技术的鼻肠管而言,鼻胃管的放置更加方便[8] 。 目前,国内外的权威指南均推荐鼻胃管为首选的肠内营养治疗通路,如:欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)推荐使用经胃喂养作为启动 EN 的首选途径, 具有高误吸风险的患者进行幽门后喂养[10] 。 美国危重病医学学会( Society of Critical Care Medicine, SCCM)和美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)在成人重症营养指南中推荐大多数重症患者能够耐受经胃的肠内营养,若患者不能耐受或有高误吸风险应当降低营养输注速度[11] 。 中国老年患者肠外肠内营养应用指南推荐鼻胃管适用于较短时间( 2 ~ 3 周)的管饲肠内营养,且上身抬高 30° ~45°以降低吸入性肺炎的风险[12] 。鼻胃管与其他管饲通路对患者结局影响的部分相关研究结论,见表 1 所示。 Chang YS 等[13]的研究表明使用鼻胃管或鼻肠管对于重症胰腺炎患者的死亡率、腹泻发生率以及供能平衡没有显著的影响。 Nally DM 等[14]的一项系统评价与 meta 共纳入 6 项研究,结果表明相较于其他通路,鼻胃管不易发生导管移位,但这一结果无统计学意义。 此外,两组之间患者能量目标达标率、脱管率、腹泻发生率以及肠内营养失败率差异也无统计学意义。 Dutta AK 等[15]对重症胰腺炎的患者随机使用鼻肠管或鼻胃管的方式进行营养治疗,结果表明鼻胃管的置管成功率更高[82 例(100%成功率)比 77 例(73%成功率) ,RR = 1. 06, 95% CI = 0. 93 ~ 1. 2, P = 0. 4] , 而患者的死亡率、器官衰竭率和感染率在两组之间差异也无统计学意义。 由于鼻肠管对临床医师的操作专业技术较高,导致延迟开展肠内营养,错过患者最佳的营养治疗时机,且费用成本较高,因此推荐鼻胃管作为管饲的首选通路。 Sajid MS 等[16] 研究表明使用鼻胃管进行营养治疗的患者发生吸入性肺炎的风险较高 ( OR = 1. 41, 95% CI = 1. 01 ~ 1. 98, P = 0. 04)且患者胃残余量 300 ~ 500 ml 的 发 生 率 较 高 ( OR = 3. 95, 95%CI = 1. 19~ 13. 14, P = 0. 03)。 此外,幽门后喂养与鼻胃管喂养相比,肺炎发生率较低[17] 。 因此, 若经临床医师评估患者发生误吸的风险较高,推荐使用鼻肠管作为管饲通路。长期经鼻置管可能导致鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流以及吸入性肺炎等并发症[19-20] ,因此,经鼻置管仅适用于使用时间<4 周的患者。表 1 鼻胃管与其他管饲通路对患者结局影响的部分相关研究结论作者 年份 患者类型 干预措施 样本量(例) 简要结论 Dutta AK 2020 年 重症胰腺炎鼻胃管鼻肠管 220 没有足够的证据可以得出重症急性胰腺炎患者使用鼻胃管或鼻空肠管存在优势、劣势或等价性的结论 Sajid MS 2014 年 重症患者鼻胃管 760 幽门后置管 736 经幽门后置管可减少胃残余量,降低吸入性肺炎的风险 Chang YS 2013 年 重症胰腺炎鼻胃管 82 鼻肠管 75 其他通路 — 经鼻胃管开展肠内营养安全且耐受性良好。 受限于研究总样本量小等缺点,需要更多高质量的大规模随机对照试验来验证研究结论 ·284· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 2 促动力剂的使用对于接受管饲的患者使用促动力剂能改善患者的耐受情况。 ESPEN 重症营养指南指出若患者经胃肠内营养不耐受,推荐静脉使用红霉素或甲氧氯普胺作为促动力剂,其中红霉素作为一线促动力剂推荐使用。 ASPEN/ SCCM 和拯救脓毒症运动指南均建议在肠内营养不耐受的情况下使用甲氧氯普胺(10 mg,3 次/ d)和静脉使用红霉素[3~7 mg / (kg·d)] [10] 。 红霉素的相关证据在鼻肠管的章节有详尽的叙述,本文不再进行赘述。 Jooste CA 等[23] 早在 1999 年开展的一项纳入 10 例重症患者的随机对照试验结果表明使用甲氧氯普胺能够促进患者的胃排空。 Yavagal DR 等[24] 对 131 例重症患者使用甲氧氯普胺(8 mg,3 次/ d), 与对照组相比,甲氧氯普胺组显著延迟了患者入院后肺炎发生时间[(5. 95±1. 78)d 比 (4. 46±1. 72)d, P<0. 05],但没有降低肺炎发生率。 Nursal TZ 等[25] 纳入了 19 例颅脑损伤患者,其中 10 例患者接受甲氧氯普胺(10 mg,3 次/ d),9 例患者接受安慰剂,结果表明使用甲氧氯普胺并没有带来任何临床获益。然而,该研究样本量过小,偏倚风险较高。 虽然目前尚缺乏高质量的临床证据,但是基于专家经验以及长期临床观察的结果,故推荐对管饲患者使用甲氧氯普胺作为促动力剂。 2018 年一项全球数据库的研究报道了 47 000 例与甲氧氯普胺相关的药物不良反应,基于器官功能分类( system organ class, SOC)水平 71. 1%的患者为神经系统相关的药物不良反应, 37. 2%的患者出现锥体外系反应,大多数不良反应出现在用药 5 d 之内[26] 。 因此,对于此类患者首选红霉素。 3 鼻胃管口径的选择合理选择鼻胃管的口径对于预防肠内营养相关并发症具有重要意义。 通常认为,细口径的鼻胃管更舒适,并能够降低黏膜溃疡以及反流误吸的风险[27] 。 Ibáñez J 等[28] 通过随机对照试验证明直径为 2. 66 mm 的鼻胃管并不会增加接受机械通气的重症患者发生胃食管反流和误吸的风险。 Pryor LN 等[29]将老年患者随机分为无鼻胃管、细口径(8F) 鼻胃管和宽口径(16F)鼻胃管三组,其中有 6 例使用宽口径鼻胃管的患者不耐受,使用细口径鼻胃管的患者无一例出现不耐受。 基于上述证据,推荐对具有胃食管反流和呼吸道误吸的高风险患者,选用细口径(8F)鼻胃管进行管饲。 4 使用 X 线片确定鼻胃管的置管位置临床中存在多种原因导致的置管困难乃至胃管置位错误的发生。 鼻胃管置位错误会导致许多潜在的并发症,如胃穿孔、肺脓肿、气胸、胃炎、胃溃疡和胃反流等[30-3 3] 。 Sorokin R 和 Gottlieb JE [3 4]开展的一项观察性研究表明,4 年中 2000 例接受盲插胃管的患者中,有 50 例患者发生了置管错位,并导致 13 例患者出现相关并发症和 2 例患者死亡。 确保置管位置的正确是保障肠内营养安全的前提。目前,在置管后首次给药前使用 X 线片的方式是确定鼻胃管位置的金标准。 Lin T 等[3 5] 于 2017 年发表的一项系统评价与 meta 分析对使用 X 线片和超声的方法确定鼻胃管位置进行了对比。 结果表明,超声检查的敏感度为 0. 93 (95% CI = 0. 87 ~ 0. 97),特异度为 0. 97(95% CI = 0. 23 ~ 1. 00),使用超声的方法能够发现鼻胃管正确的位置,而不能有效地发现置管移位。 目前尚无法得出超声能够取代 X 线片对鼻胃管进行定位的可靠结论。 因此, 超声定位仅适用于院前或无法进行 X 线片检查的情况下,若条件允许,推荐使用 X 线片对鼻胃管的位置进行定位。《中国成年患者营养治疗通路指南》 中关于鼻胃管的五点推荐意见,见表 2。表 2 《中国成年患者营养治疗通路指南》关于鼻胃管的推荐意见序号 具体描述 证据级别 推荐意见 1 对于接受短期管饲的患者,鼻胃管应当作为首选的标准营养支持途径 B 强推荐 2 对于高误吸风险患者,考虑进行幽门后置管 B 强推荐 3 对于有胃排空障碍的经鼻放置胃管的患者,推荐使用甲氧氯普胺或静脉使用红霉素 C 弱推荐 4 对于胃食管反流和呼吸道误吸高风险患者,应当选用细口径( 8F) 鼻胃管进行管饲 D 弱推荐 5 初次放置鼻胃管后,推荐使用 X 线片的方式确定鼻胃管的位置 A 强推荐参考文献 1 CUTHBERTSON D P ANGELES VALERO ZANUY M A LEÓN SANZ M L. 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