·论著· DOI:10. 16689 / j. cnki. cn11-9349 / r. 2022. 03. 012 营养干预对头颈部肿瘤患者放化疗期营养及身心状态的影响 1郑 延, 2王孔成, 3徐 磊, 2汪 娟, 4王淑安( 1中国人民解放军东部战区空军医院疼痛医学科, 南京 210002; 2南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科,南京 210008; 3中国人民解放军东部战区空军医院肿瘤科, 南京 210002; 4南京大学医学院附属鼓楼医院临床营养科, 南京 210008) 摘要: 目的 探究营养干预对头颈部肿瘤患者根治性放化疗期间营养状况及身心状态的影响。 方法 选取 2018 年 6 月至 2019 年 12 月南京鼓楼医院肿瘤科收治的头颈部肿瘤患者 61 例。 采用单纯随机分组方法将观察对象分为两组,干预组( n = 29)为营养师介入的临床诊疗模式,对照组(n = 32)为常规临床诊疗模式。 所有患者均采用根治性同步放化疗方案。 比较两组的营养摄入量、营养状况、疼痛程度及生活质量的变化。 结果 在能量、蛋白质摄入方面,两组的能量和蛋白质摄入量均减少,对照组减少幅度更大,差异有统计学意义(P<0. 05);在疼痛、心理及生活质量方面,干预组视觉模拟评分法评分、广泛性焦虑量表(GAD-7)焦虑评分及 Karnofsky 功能状态(KPS)评分均优于对照组,差异有统计学意义(P<0. 05);营养指标方面,除了 C 反应蛋白两组差异无统计学意义外,干预组患者体重、骨骼肌、血清总蛋白及血清白蛋白指标均优于对照组,差异有统计学意义(P<0. 05)。 结论 在头颈部肿瘤治疗中,营养师介入的临床营养诊疗模式不仅有助于缓解患者身心状态的恶化,还有助于改善营养相关指标。关键词: 营养不良;头颈部肿瘤;疼痛;焦虑;生活质量 Effects of nutritional intervention on nutritional status and physical and psychological healthy states in head and neck cancer patients under radical chemoradiotherapy 1Zheng Yan 2Wang Kongcheng 3Xu Lei 2Wang Juan 4Wang Shu′an 1Department of Pain Air Force Hospital of the Eastern Theater of the People's Liberation Army of China Nanjing 210002 Jiangsu China 2Department of Oncology Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School Nanjing 210008 Jiangsu China 3Department of Oncology Air Force Hospital of the Eastern Theater of the People's Liberation Army of China Nanjing 210002 Jiangsu China 4Department of Clinic Nutrition Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School Nanjing 210008 Jiangsu China Abstract Objective To explore the effects of nutritional status and physical and psychological healthy state in head and neck cancer patients with nutritional interventions by dietitians. Method Seventy-two patients with head and neck cancer admitted to Nanjing Drum Tower Hospital Tumor Center from June 2018 to December 2019 were selected. According to the elimination criteria there were 61 patients randomized to either the control n = 29 or the intervention group n = 32 finally. The control group was treated with the general nutritional intervention method. In the intervention group patients adopted with diagnosis and treatment model of nutritional intervention by dietitians. Then the nutrient intaking nutritional indexes the degree of pain and quality of life were compared between the two groups. Result The energy and protein intaking of the two groups were decreased but the intervention group was better P<0. 05 . In terms of pain psychology and quality of life the VAS and GAD-7 and KPS scores of the intervention group were better P<0. 05 Except for C-reactive protein the indexes of weight skeletal muscle serum total protein and serum albumin in the intervention group were better P<0. 05 . Conclusion In the treatment of head and neck cancer the mode of clinical nutrition support diagnosis and treatment mode involving dietitians may help to alleviate the deterioration of patients' the physical and psychological healthy states in addition it may also has advantages in improving the indexes of nutritional status. Key words Malnutrition Head and neck cancer Pain Anxiety Quality of life 基金项目:南京市卫生科技发展专项资金重点项目(ZKX18025) 通信作者:王淑安,电子邮箱: glyywsa@ 163. com 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·345· 头颈部肿瘤患者是营养不良高风险人群。 30% ~ 60%的头颈部肿瘤患者营养不良由复杂因素引起: ①超过 50%的头颈部肿瘤患者在初诊时已出现吞咽困难、疼痛、厌食症、恶液质;②Ⅲ ~ Ⅳ期患者、肿瘤原发于咽喉部(鼻咽癌、下咽癌、口咽癌、舌根癌等)患者更易出现营养不良;③治疗相关的不良反应,同步放化疗、放射剂量、超分割放疗、照射野和照射部位,是影响患者营养状况的重要因素[1-2] 。 营养不良不仅会削弱抗肿瘤治疗的疗效、增大放疗摆位误差,还会增加不良反应、延长住院日、降低生活质量、缩短总生存期,导致患者发生严重的心理障碍[3] 。 因此,改善头颈部肿瘤患者营养状况意义重大。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 12 月南京鼓楼医院肿瘤中心收治的头颈部肿瘤患者 72 例。 纳入标准:①经临床、影像和病理检查确诊为头颈部恶性肿瘤(Ⅲ ~ Ⅳb 期),进行根治性同步放化疗;②患者主观整体评估( patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)营养评价为 B 级及 C 级;③患者无严重器官功能异常;④预计生存期>3 个月;⑤患者神志清楚、无交流障碍。 排除标准:①既往接受头颈部肿瘤手术或放疗者;②患者同时或既往有其他肿瘤病史;③有远处转移者; ④有肠内营养有过敏、不能耐受或禁忌证患者;⑤ 患者存在研究者认为不宜参加本项试验的疾病。剔除标准:①不符合纳入标准而被误纳者或符合排除标准中任一项者;②试验过程中,患者发生其他并发症和特殊生理变化,不宜继续接受试验患者;③ 患者依从性差。 最终根据剔除标准,最终干预组入选患者 32 例(除去乳清蛋白肠道不耐受 1 例、依从性差 3 例);对照组 29 例(除去焦虑症 1 例、依从性差 6 例)。该研究经南京鼓楼医院伦理委员会批准(批件号: 2018-072-01),且患者签署知情同意书。 1. 2 研究方法 1. 2. 1 研究分组及干预 将 72 例同步放化疗头颈部肿瘤患者随机分为干预组(由营养师介入的临床诊疗模式,由营养师为患者制订营养方案并培训护士,实施过程由护士督促患者落实营养方案,每 2 周对患者进行 1 次营养评估,记录数据)和对照组(无营养师介入的常规临床诊疗模式)。 所有患者均采用根治性同步放化疗方案,放疗范围包括肿瘤区及颈部淋巴引流区,肿瘤区 70~74 Gy / 33~37 次,预防区 50 Gy / 25 次,每天 1 次,每周 5 次,共 6 ~ 7 周完成;同步化疗采用注射用奈达铂 40~50 mg / 周,连用 2~6 次。 1. 2. 2 随访观察 能量和蛋白质实际摄入量(24 h 膳食回顾法,每 2 周评估 1 次),营养指标(治疗前后的体重、骨骼肌、血清总蛋白、血清白蛋白、C 反应蛋白),身心状态评估(采用 VAS 评估疼痛,KPS 评估生活质量,每 2 周评估 1 次)。 能量和蛋白质摄入量、疼痛、心理及生活质量的随访节点为第 1 次放疗 (基线)、基线+2 周、基线+4 周和基线+6 周的 4 次数据;营养指标仅收集放疗前后 2 次数据;评估时间为(截止日期±1) d。 分析比较两组一般资料(包括年龄、身高、性别、学历和病种)、能量和蛋白质摄入量、疼痛、生活质量和营养状况相关指标(包括体重、骨骼肌、血清总蛋白、血清白蛋白和 C 反应蛋白)。 1. 3 统计学方法 采用 SPSS 18. 0 软件,两样本率的比较采用 χ 2 检验,两样本均数的比较采用 t 检验,重复测量资料采用方差分析,P<0. 05 为差异有统计学意义。 2 结果 2. 1 一般资料比较 两组患者年龄、性别、身高、能量和蛋白摄入量、疼痛评分、焦虑评分、生活质量评分方面差异均无统计学意义(P>0. 05),见表 1。 2. 2 性别、学历和病种比较 两组患者性别学历和病种差异均无统计学意义(P>0. 05),见表 2。 2. 3 能量和蛋白质摄入量 干预组实际能量摄入量高于对照组(P<0. 05),蛋白质实际摄入量也较对照组高(P<0. 05),见表 3。表 1 两组基线资料比较(x??±s) 项目 干预组(n = 32) 对照组(n = 29) t 值 P 值年龄(岁) 51. 67±12. 92 56. 03±8. 26 -1. 59 0. 12 身高(m) 1. 67±0. 07 1. 64±0. 08 1. 26 0. 21 能量(kcal / d) 1642. 11±182. 97 1614. 05±201. 49 0. 57 0. 57 蛋白质(g / d) 54. 27±6. 94 52. 77±6. 78 0. 85 0. 40 VAS 评分( 分) 1. 22±0. 66 1. 10±0. 62 0. 70 0. 49 GAD-7 评分(分) 7. 66±1. 18 7. 48±1. 30 0. 55 0. 59 KPS 评分(分) 91. 56±7. 67 91. 03±6. 73 0. 29 0. 78 注:GAD-7,7-item generalized anxiety disorder,广泛性焦虑量表;VAS,visual analogue scal,视觉模拟评分法;KPS,Karnofsky performance scale,生活质量评估量表。 ·346· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 2. 4 疼痛和生活质量 干预组 VAS 评分优于对照组(P<0. 05),GAD-7 和 KPS 评分也均优于对照组 (P<0. 05),见表 4。 2. 5 两组营养指标变化比较 在整个治疗过程中, 干预组患者的体重、血清总蛋白和血清白蛋白的指标优于对照组(P<0. 05),见表 5。 3 讨论研究发现,多数肿瘤患者在放疗开始前已存在不同程度的能量-蛋白质营养不良,头颈部肿瘤患者营养不良的患病风险高[4] 。 放疗导致头颈部肿瘤患者皮肤和口咽部黏膜破坏,而且头颈部肿瘤患者本身存在不同程度的应激状态,使能量和营养素需求量显著增加,组织修复缓慢,使头颈部肿瘤患者疼痛感受难以忍受[5] 。 Einarsson S 等[6] 发现头颈部肿瘤患者在治疗过程中普遍出现能量和营养素的负平衡,导致体重丢失,进而影响预后,提示治疗过程中营养干预的重要性。 欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN) 指南推荐肿瘤患者能量 25 ~ 30 kcal / (kg·d),蛋白质 1. 0 ~ 2. 0 g / (kg·d) [7] 。 Zahn KL 等[8] 对头颈癌放疗患者蛋白质摄入量与放射性口腔黏膜炎(radiation-induced oral mucositis, RIOM)严重程度之间的关系进行研究,发现增加蛋白质摄入可降低 RIOM 程度。 Qin Y 等[9]对 96 例食管癌同步放化疗患者进行营养干预研究,发现营养干预组的能量和蛋白质摄入水平高于对照组,营养干预组患者的营养状况、表 2 两组性别、学历和病种比较(例) 组别性别男 女学历高中及以上 高中以下病种鼻咽癌 其他干预组 27 5 9 23 27 5 对照组 23 6 6 23 24 5 χ 2 值 0. 26 0. 45 0. 01 P 值 0. 74 0. 56 1. 00 表 3 两组患者能量和蛋白质实际摄入量比较(x??±s) 组别能量(kcal) 第 2 周 第 4 周 第 6 周蛋白质(g) 第 2 周 第 4 周 第 6 周干预组 1505. 94±181. 70 1333. 88±166. 60 1570. 08±194. 41 63. 36±8. 31 56. 56±6. 89 66. 86±8. 85 对照组 1462. 44±159. 73 1146. 34±147. 36 1362. 16±204. 01 46. 88±6. 31 37. 74±4. 29 46. 55±6. 14 F 值 11. 62 116. 70 P 值 <0. 01 <0. 01 表 4 两组患者疼痛和生活质量比较(x??±s,分) 组别 VAS 评分第 2 周 第 4 周 第 6 周 GAD-7 评分第 2 周 第 4 周 第 6 周 KPS 评分第 2 周 第 4 周 第 6 周干预组 3. 19±0. 74 5. 19±0. 86 4. 59±0. 76 5. 22±0. 98 6. 41±1. 19 4. 78±0. 94 81. 25±6. 60 70. 63±6. 69 65. 63±5. 04 对照组 3. 83±0. 81 6. 45±1. 30 5. 31±1. 20 5. 55±0. 96 7. 62±1. 18 5. 48±1. 21 78. 62±7. 89 66. 55±6. 70 62. 07±4. 91 F 值 22. 12 14. 26 8. 16 P 值 <0. 01 <0. 01 <0. 01 注:GAD-7,7-item generalized anxiety disorder scale,广泛性焦虑量表;VAS,visual analogue scale, 视觉模拟评分法;KPS,Karnofsky performance scale,生活质量评估量表。表 5 两组患者营养指标变化比较(x??±s) 组别体重(kg) 前 后 差值骨骼肌(kg) 前 后 差值 TP(g / L) 前 后 差值干预组 68. 92±11. 38 66. 12±10. 30 -2. 80±2. 66 27. 24±4. 84 26. 21±4. 43 -1. 03±1. 38 70. 40±11. 74 71. 14±5. 53 0. 74±12. 98 对照组 65. 02±9. 75 60. 17±8. 85 -4. 85±2. 35 25. 22±4. 41 23. 35±4. 06 -1. 87±2. 82 73. 59±5. 93 68. 08±6. 58 -5. 51±6. 87 t 值 1. 43 2. 41 3. 18 1. 70 2. 63 1. 51 -1. 32 1. 97 2. 31 P 值 0. 16 0. 02 <0. 01 0. 09 <0. 01 0. 14 0. 19 0. 05 0. 02 组别 ALB(g / L) 前 后 差值 CRP(mg / L) 前 后 差值干预组 42. 78±3. 09 41. 38±2. 90 -1. 40±3. 37 9. 95±17. 14 17. 82±33. 87 7. 87±37. 40 对照组 41. 99±2. 93 38. 92±3. 50 -3. 07±2. 92 18. 40±7. 59 17. 85±20. 89 -0. 55±33. 03 t 值 1. 03 3. 00 2. 06 -1. 28 -0. 01 0. 93 P 值 0. 31 <0. 01 0. 04 0. 20 0. 99 0. 36 注:TP,total protein,血清总蛋白;ALB,serum albumin,血清白蛋白;CRP,C-reactive protein,C 反应蛋白。肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 ·347· 生活质量和心理健康状况也均保持相对稳定,而对照组的则明显下降,提示营养干预可改善患者的营养状况、生活质量及心理问题。 肿瘤患者的营养摄入水平与其本身对营养干预的接受度和依从性密切相关。 另外,也有研究表明,肿瘤患者很少会自行选择口服营养补充,且口服营养补充的依从性很差[10] 。被诊断为恶性肿瘤的患者会产生焦虑和恐惧等心理问题,抗肿瘤治疗不良反应产生的疼痛感使得这些问题更加严重,加之体重丢失及体力显著下降等因素,使患者生活质量明显降低[11-12] 。 研究表明,改善肿瘤患者营养状况可帮助改善其心理状况和生活质量[13-14] 。 一项前瞻性研究发现随着头颈癌治疗的进行,随着疲劳、恶心、呕吐、口干、唾液黏稠、吞咽、牙齿和皮肤等症状的出现或加重,导致能量和营养素摄入不足,营养状况受损,患者生活质量逐渐恶化,一直持续到治疗结束后数月,提示了营养干预对改善患者生活质量的重要性[15] 。 另一项小样本的前瞻性研究评估了门诊头颈部肿瘤患者在放疗前、放疗中和放疗后营养状况和生活质量的关系,发现营养状况良好的患者在疼痛、疲劳、食欲不振、咀嚼、唾液黏稠、呛咳和群体进食等问题均好于营养不良患者(P<0. 05),结果也显示了营养不良患者生活质量更差这一现实[16-17] 。 本研究也发现,相较于对照组,干预组患者在疼痛、焦虑和生活质量的改善和维持方面优于对照组,提示营养干预对头颈部肿瘤患者是获益的。 因此,营养疗法是肿瘤患者最基本和必要的治疗方法,也是抗肿瘤治疗的重要方法[18] 。 ESPEN 指南也明确指出营养疗法在肿瘤患者综合治疗中的重要作用[7] 。 临床医师要切实关注患者的心理健康和生活质量,在掌握理论的基础上丰富实践,根据实际情况对患者进行及时科学的干预[19-21] 。体重是衡量头颈部肿瘤患者营养状况最重要的营养指标之一[22-24] 。 头颈癌放化疗患者负能量平衡导致体重急剧丢失,产生严重的急性不良反应,甚至影响患者的预后[5] 。 据报道,在头颈部肿瘤患者 中, 累 计 体 重 丢 失 可 超 过 治 疗 前 体 重 的 20% [25] 。 这种程度的体重丢失与死亡率增加、治疗中断、住院时间延长、体能状态下降和生活质量增加有关[26-27] 。 一项前瞻性纵向观察研究发现,头颈部肿瘤患者在治疗期间会出现多种营养相关并发症,这些并发症对治疗期间的体重丢失影响甚大, 对头颈部肿瘤患者更应该重视营养相关并发症的评估和处理,尤其是口干、疼痛、吞咽困难和味觉异常[28] 。 研究发现骨骼肌丢失与鼻咽癌放化疗患者 3~ 4 级不良反应有关,其中男性患者数据显示,骨骼肌减少会增加剂量限制性毒性的风险 ( OR = 4. 00,95%CI = 1. 20~ 13. 36,P = 0. 024) [29] 。 另一项回顾性观察研究,发现骨骼肌减少是降低头颈部肿瘤患者整体生存率的独立预测因子( HR = 3. 87, 95%CI = 1. 22~12. 24,P = 0. 021),在任何时间点,骨骼肌保持良好的患者比肌少症患者的医疗花费更少(P = 0. 077)。 建议在肿瘤营养诊疗中常规评估头颈部肿瘤患者骨骼肌水平[30] 。血清白蛋白不仅是重要的血液学营养指标,也是头颈癌临床结局的预测指标。 一项关于探究头颈部肿瘤患者血清白蛋白水平与生存预后关系的回顾性研究发现,Ⅲ ~ Ⅳ期头颈部肿瘤患者治疗前血清白蛋白水平是其预后的独立预测因子,通过分析疾病特异度存活率和血清白蛋白水平之间的关系, 将血清白蛋白预测生存期的分界点定为 37. 5 g / L [31] 。 C 反应蛋白是机体炎症标志物,炎症可加重患者分解代谢水平,导致营养状况恶化,C 反应蛋白可用于监测肿瘤患者营养状况[32] 。本研究既有优势又有局限性。 主要优势是: ①该研究为前瞻性对照试验;②对于放化疗期间的头颈部肿瘤患者,采用有营养师介入的临床营养诊疗模式,而不是一般临床诊疗模式,配合营养护士的日常督促,使患者的营养方案有效落实;③本课题组还考虑患者的心理健康、生活质量和疼痛感受,监测指标的选择更加全面。 局限性是:①本研究发现即使给予患者指南推荐摄入量水平的个体化营养方案,但患者的实际能量和蛋白质摄入量仍然不能达到研究者的设计预期;②该研究所选营养评价指标缺乏全面性,后续研究需要进一步改进; ③观察指标不包括特异度免疫指标,事实上放化疗可能会影响头颈部肿瘤患者免疫系统功能。综上所述,头颈部肿瘤患者在放化疗过程中, 有营养师介入的临床营养诊疗模式可能对提高患者营养摄入水平和改善患者营养状况有效,且在心理健康、生活质量和疼痛感受上可能也具有优势, 鉴于目前临床病例数有限,需进一步丰富研究病例,进行多中心临床观察。参考文献 1 MOON H ROH J L LEE S W et al. Prognostic value of nutri- ·348· 肿瘤代谢与营养电子杂志 2022 年 6 月 9 日第 9 卷第 3 期 Electron J Metab Nutr Cancer, Jun. 9, 2022, Vol. 9, No. 3 tional and hematologic markers in head and neck squamous cell carcinoma treated by chemoradiotherapy J . Radiother Oncol 2016 118 2 330-334. 2 LARSSON M HEDELIN B JOHANSSON I et al. Eating problems and weight loss for patients with head and neck cancer a chart review from diagnosis until one year after treatment J . Cancer Nurs 2005 28 6 425-435. 3 中华医学会放射肿瘤治疗学分会. 放疗营养规范化管理专家共识 J . 中华放射肿瘤学杂志 2020 29 5 324-331. 4 KUBRAK C OLSON K JHA N et al. Clinical determinants of weight loss in patients receiving radiation and chemoirradiation for head and neck cancer a prospective longitudinal view J . Head Neck 2013 35 5 695-703. 5 王淑安 王孔成 李媛 等. 放射性黏膜损伤的营养支持策略 J . 中华放射肿瘤学杂志 2019 28 7 555-558. 6 EINARSSON S LAURELL G EHRSSON Y T. An explorative study on energy balance in patients with head and neck cancer J . 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